O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura no tratamento?

Última Atualização:
September 3, 2021

Teve seu tratamento negado pelo plano de saúde? Leia o artigo e saiba quais são os seus direitos!

O plano de saúde é uma das saídas para aqueles que precisam de tratamentos, e não querem depender do SUS. 


Contudo, muitas vezes, ao invés de facilitar a vida  da pessoa que paga pelo convênio, as clínicas e hospitais dificultam ainda mais a situação, ao se negarem a cobrir alguns tratamentos e procedimentos, dando a justificativa de que não existe previsão contratual.


Então, quais são os direitos que os consumidores têm nessa situação? É possível recorrer na justiça nesses casos?



Entendendo o problema

Lidar com a falta de cobertura no plano de saúde é uma questão que envolve tanto desgaste financeiro quanto psicológico. Além de levar o cliente a pagar a mensalidade do plano, ele ainda precisa desembolsar mais dinheiro para cobrir o procedimento que não está incluso.


Mais do que isso, a pessoa passa por extremo desgaste psicológico, ao perceber que não vai ter o atendimento que precisa no momento.


O que você precisa saber é que esse tipo de procedimento NÃO é legal e nem está de acordo com as regras vigentes.


Segundo a Lei nº 9.656 de 1998, os planos de saúde têm a obrigação de garantir aos consumidores uma cobertura mínima de tratamentos, que é prevista na Agência Nacional de Saúde (ANS).


Isso quer dizer que se o tratamento constar na lista da ANS, e o plano de saúde seja regulado pela lei, a empresa tem sim a obrigação de disponibilizar o procedimento. Portanto, caso haja a recusa, ela é indevida!


Se a clínica excluir da cobertura de contrato algum procedimento ou tratamento específico, esse fato deve estar previsto de forma clara e bem exposta no contrato, com a cláusula se destacando das demais. Caso contrário, a decisão pode ser considerada abusiva e inválida. 



O plano de saúde negou o tratamento? Saiba o que fazer!

A primeira coisa a se fazer quando a empresa nega o tratamento, é ler o contrato e a lista de procedimentos obrigatórios que estão descritos na ANS, no contrato de cobertura e nas definições do Código de Defesa do Consumidor. 


Além disso, é importante analisar se o procedimento é essencial para a vida do paciente ou de caráter emergencial. Se for, o plano de saúde não pode limitá-lo em nenhuma hipótese!


É importante frisar que se caso a operadora do plano de saúde se recuse a realizar o tratamento, mesmo que ela seja responsável, o consumidor tem o direito de pleitear em juízo tanto a realização do procedimento quanto o ressarcimento dos custos que pode ter tido devido à negação da empresa.


Além disso, pode mover uma ação contra danos morais, pois esse tipo de situação não afeta só o financeiro do cliente, mas principalmente o psicológico.


O seu plano de saúde se negou a cobrir o procedimento que você precisa? Não deixe o seu direito de lado. A Zeno pode te ajudar a garantir o seu tratamento, de forma rápida e sem precisar se preocupar com burocracias.


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